患者信息

姓名^*

性别^*

出生日期^*

年龄

国籍

民族/种族

身高（cm）

体重（kg）

联系电话^*

医疗机构/经营企业名称：

既往药品不良反应及药物过敏史^*  有□            无□ 

病历号/门诊号：

相关重要信息：

吸烟  有□              无 □        不详□

饮酒  有□              无 □        不详□

其他过敏史  有□              无 □      不详□ 

其他（如肝病史，肾病史, 家族史）  有□              无 □      不详□

相关疾病信息 （可重复）

序号

疾病名称

开始日期

结束日期

报告当时疾病是否仍存在

1

是□  否□ 不详□

怀疑用药（可重复）

序号

批准文号^*

商品名

通用名称^*

剂型^*

规格

上市许可持有人/生产企业^*

产品批号^*

失效日期/有效期至

用法用量

用药起止日期^*

用药时间

治疗疾病^*

是否存在以下情况(可多选)^注1

对药品采取的措施^注2

给药途径

单次剂量^*

给药频次^*

起^*

止^*

1

2

注1:1-假药 2-用药过量 3-父源暴露  4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误 8-误用 9-滥用 10-职业暴露 11-超说明书使用 

注2:1-停止用药  2-减少剂量   3-增加剂量  4-剂量不变 0-不详  9-不适用

合并用药（可重复）

序号

批准文号^*

商品名

通用名称^*

剂型^*

规格

上市许可持有人/生产企业^*

产品批号

失效日期/有效期至

用法用量

用药起止日期^*

用药时间

治疗疾病^*

是否存在以下情况(可多选)^注1

对药品采取的措施^注2

给药途径

单次剂量^*

给药频次^*

起^*

止^*

1

2

注1:1-假药 2-用药过量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误 8-误用 9-滥用 10-职业暴露 11-超说明书使用

注2:1-停止用药  2-减少剂量   3-增加剂量  4-剂量不变 0-不详  9-不适用

相关器械：    

不良反应（可重复）

怀疑药品—不良反应术语^*：               

发生时间^*：    年   月  日     结束时间：   年   月  日      持续时间：      （分/小时/天）  

严重性^*   非严重□ 

导致死亡□  危及生命□  导致住院或住院时间延长□  导致永久或显著的残疾/功能丧失□  先天性异常/出生缺陷□ 导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况□

非预期^*   是□  否□

停药或减量后，反应是否消失或减轻^*        是□   否□   不详□   不适用□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应^*  是□   否□   不详□   不适用□

结  果^*   治愈□ 好转 □未好转□  有后遗症□  死亡 □ 不详 □

初始报告人评价^*      肯定 □ 很可能□ 可能□ 可能无关 □  待评价 □  无法评价 □ 

上市许可持有人评价^*  肯定 □ 很可能□ 可能□ 可能无关 □  待评价 □  无法评价 □  

不良反应过程描述^*（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

死亡时间：      年     月    日    直接死因：                 

是否尸检：是□    否□    不详□    尸检结果：                 

相关实验室检查信息  (可重复）

序号

检查项目

检查日期

结果 （单位）

正常值范围 (低值- 高值）

1

妊娠报告有关信息  

父/母姓名

性别

出生日期

年龄

身高（cm）

体重（kg）

末次月经时间

妊娠相关描述项（既往妊娠史，本次妊娠单胎、多胎，妊娠结局，生产方式，胎儿结局等）（可附页）：

相关疾病信息 （可重复）

序号

疾病名称

开始日期

结束日期

报告当时疾病是否仍存在

1

是□    否□    不详□

既往用药史（可重复）

序号

药物名称

开始日期

结束日期

治疗疾病

1

初始报告人姓名^*          职业^*  医生□   药师□   护士□   其他医务人员□   消费者□   其他人员□  

所在单位：                    联系电话：                 电子邮箱：                   

事件发生国家/地区^*：           首次获知时间^*：                 企业病例编码^*：                 

最近一次获知时间^*（仅适用于跟踪报告）：                        

上市许可持有人名称^*：                联系人^*：           电话^*：             地址^*：                  

备    注

其他需说明的情况：